регистрационные данные
Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения
Общие сведения
Адрес проживания
Работает ли домофон
Нет
Анкета о состоянии здоровья
Уважаемый {{ name }} {{ name3 }}!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения с благоприятным прогнозом.
Имеются ли у Вас в настоящее время или были в прошлом заболевания:
Инфекционные заболевания (Вич,Гепатит С)
Сердечно-сосудистые заболевания
Аллергические реакции
Нарушения Свертываемости крови
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Да
Дополнительные сведения:
Беременность в настоящее время
Кормление грудью в настоящее время
Последнее посещение врача стоматолога
Год *
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Спасибо, что заполнили документы онлайн.
Администратор клиники распечатает их к Вашему приезду, и Вам останется только поставить подпись за чашечкой ароматного кофе.